比较颅内转移瘤全脑放疗及局部x刀加量不同次序的疗效。
方法：7O例颅内转移瘤病人随机分成两组，A组40例(全脑放疗后加X刀治疗组)接受了剂量为1．8～2Gy×18次的全脑放疗后4～6Gy×4～6次X刀放疗；B组3O例(X刀治疗后加全脑放疗)接受了与上组相同剂量的顺序相反放疗，对占位效应明显的肿瘤用激素和脱水治疗，按WHO疗效毒性标准来评价治疗毒性和近期疗效。结果：所有病人完成了治疗，A组完全缓解(CR)32例，部分缓解(PR)6例，无变化(NR)1例，肿瘤进展(PD)1例，客观有效率cR+PR为38/40(95．0)；局部控制率为39/4(97．5)，1年生存率为77．5％。B组完全缓解(CR)25例，部分缓解(PR)4例，无变化(NR)1例，肿瘤进展(PD)0例，客观有效率CR+PR为29/30(96．7)；局部控制率为30/30(100．0)，1年生存率为8o．0。结论：两组疗效相似。
随着治疗肿瘤疗效的提高，病人的生存期明显延长，而生存期超过3年的患者，有近三分之一的病人发生脑转移。尽管临床分期是Ⅳ期，通过有效的治疗很少死于颅内转移。放射治疗无创高效的特点是治疗颅内转移瘤非常理想手段，已逐步代替外科手术。
1资料与方法1．1临床资料人选条件：(1)颅内病灶明确；(2)有原发病病理学或细胞学诊断；(3)未经其他方法治疗；(4)卡氏评分大于6O分。共入选7O例，男53例，女17例；分型：单发27例，多发43例；随机分为A组(先全颅照射后X刀治疗组)40例，B组(先X刀后全颅照射治疗组)30例，两年龄及分类等差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。
1．2仪器与设备Varian2300C/D加速器的6MV—X线，拓能公司三维适形放射治疗计划系统(TPSVersion4．0)，山东新华医疗器械厂的C型模拟定位机，GELjght—SpeedUltra—CT机。
1．3方法A组先全颅照射后X刀治疗，B组先X刀后全颅照射，放疗分次量及总量两组相同。全颅定位在模拟机以下颅底线为下界中，X刀定位采用Topslane放射治疗头架及治疗计划系统。在CT增强扫描，层厚和层间距为5mlTl，输入TPS，勾画出体表和敏感组织器官轮廓及肿瘤靶区，采用8～10个非共面固定野照射，临床靶区包括原发灶外放5illm。
9O～95等剂量曲线包绕PTV，综合评价后，确定治疗计划。放射源为6MV—X线，剂量为1．8～2Gy×18次的全脑放疗和4～6Gy×4～6次X刀，每日1次，每周5次，等效总剂量为68Gy。
1．4观察指标(1)毒性反应：血液毒性、胃肠道反应(WHO标准)。(2)近期疗效：完全缓解(CR)；部分缓解(PR)；无变化(NR)；肿瘤进展(PD)。(3)局部控制率，生存率。
1．5统计方法用SPSS13．0统计软件，采用Y。检验，Kaplan—Meier法计算生存率及局部控制率。
2结果2．1随访全组病例从治疗开始之日算起，随访时间12个月，随访率1O0。
2．2早期放射反应血液毒性(1+2级)：A组4例，B组3例，Y：0．16，P>O。05；胃肠反应(1+2级) 组5例，B组4例，Y一0．07，P>0．052．3近期疗效CR：A组32例(80．0)，B组25例(83．3)，Y。一1．11，P>0．05；PR：A组6例(15．0)，B组4例(13．3)，Y。一1．26，P>O．05；NR：A组1例(2．5)，B组1例(3．3)，x。一2．18，P>0．05；PD：A组1例(2．5)，B组0例。组客观有效率(CR+PR)为38/40(95．0)，局部控制率为39/40(97．5)，1年生存率为77．5；B组客观有效率(CR+PR)为29/30(96．7％)，局部控制率为30/30(100．0)，1年生存率为80．0％。
3讨论
肺癌脑转移发生率很高，由血型播散而来，以40～60岁高发，来源肺癌最多，其次为乳腺癌、消化道等。50的病人主诉头痛，继发水肿引起颅高压。头颅MRI及增强CT诊断颅内转移较为准确，诊断并不困难。对于一般情况好，且直径大于7cm的单发于脑表面肿瘤病人，手术切除疗效快速肯定。而位于脑组织深面或多发，放疗则是安全有效的治疗方法。当颅内多发转移时治疗应首选放疗。颅内转移瘤形状规则，多为圆形，颅骨为刚体，肿瘤不会产生生理性运动，故非常适合作X刀。有些学者认为既然是血行转移，故大多数为颅内多发转移，即使诊断为单发也是病灶太小未能明确，所以主张应全脑或大部分脑照射，照射剂量38Gy/4周，缓解肿瘤引起的症状和体征治疗效果很好n]。全脑或大部分脑照射时注意保护眼球，放疗前给予激素可以缓解脑水肿，临床发现对激素反应好，表示肿瘤引起的改变是可逆的，治疗效果好，治疗后有四分之三肿瘤引起的症状和体征缓解，如症状不缓解，复查后视肿瘤消退情况确定后期X刀补量。有明显残存肿瘤，再通过精确放疗补量4～6Gy/4～6次。
有些作者认为治疗关键是提高局部控制率，同时避免放射损伤，改善生活质量，延长生存时间l2j。肿瘤位置在脑深部重要器官附近，要考虑患者的全身情况、病理类型、脑水肿程度、生存时间，再用激素和脱水治疗的同时对占位效应明显的肿瘤实施X刀治疗。先用X刀可以快速杀灭肿瘤，再根据全身情况给予全脑放疗。
本研究结果显示两种方法的疗效相似，但先行X刀治疗的患者症状缓解较快，单次治疗时间长，头部固定要求高，治疗后2～3d反应重，病人的一般状况较好。放射治疗可以导致脑水肿，如治疗不当，可以使症状加重，其发生率与肿瘤位置和放射剂量有关，相对而言单次量低引起水肿的概率要低。而全颅放疗剂量低，单次治疗时间短，但症状在治疗10次后逐渐缓解，待肿瘤缩小再行X刀治疗，则不良反应相对要低。肺癌颅内转移不是肺癌的主要死因，大部分病人颅神经症状在以后的生命期得以改善。目前颅内转移瘤X刀治疗后是否补加全脑放疗以及先后顺序尚无定论。本研究通过回顾性分析得出此两种方法并无差异，但本次所收集的样本量较少还有待进一步验证。
